Левосторонняя и правосторонняя гомонимная гемианопсия

При выпадении части поля зрения на обоих органах зрения диагностируется такое офтальмологическое заболевание, как гемианопсия (гемиопия). Данное патологическое состояние носит неврологическую природу и в зависимости от места локализации поражения бывает нескольких видов. В офтальмологии чаще всего встречается гомонимная (симметричная) гемианопсия – патология глаз, при которой происходит двухстороннее поражение одной половины зрения.

Причины возникновения

Что такое гомонимная гемианопсия? Под данным понятием подразумевается патологическое состояние, при котором происходит выпадение одинаковой половины поля зрения на обоих глазах. Человек с таким диагнозом не видит полностью правую или левую половину изображения на обоих органах зрения. Иначе данное заболевание называется двухсторонней частичной слепотой. Гомонимная гемианопсия наблюдается при поражении головного мозга.

Спровоцировать возникновение данной патологии могут следующие факторы:

• повреждения головы;
• врожденные патологии ЦНС;
• нарушение мозгового кровообращения;
• аневризмы мозговых артерий;
• новообразования внутри черепной коробки;
• гидроцефалия;
• менингоэнцефалит;
• базальный менингит;
• абсцесс мозга.

Иногда гемианопсия гомонимного характера имеет врожденную природу. Чаще всего болезнь является осложнением инсульта. В редких случаях выпадение одноименных половин зрительного поля возникает на фоне интоксикации организма, эпилептического припадка, истерии или частых мигреней.

Для определения точной причины патологии необходимо проведение тщательной диагностики.

Этиология

Наиболее частой причиной поражения зрительного перекреста являются опухоли, расположенные в области турецкого седла (опухоли гипофиза, краниофарингиомы, менингиомы бугорка турецкого седла и крыльев клиновидной кости, глиомы зрительного перекреста), аневризмы сосудов артериального (виллизиева) круга большого мозга, оптохиазмальные арахноидиты, черепно-мозговая травма.

Зрительные тракты поражаются при краниофарингиомах, опухолях гипофиза, аневризмах артериального круга большого мозга, опухолях височной доли. Поражения центрального нейрона зрительного пути и корковых зрительных центров наблюдаются при опухолях височной и затылочной долей мозга, черепномозговой травме, артерио-венозных аневризмах и нарушениях кровообращения в системе задней и средней мозговых артерий.

Рис. 1. Уровни поражений зрительного пути (обозначены цифрами), вызывающих нарушение зрения. Черным цветом обозначена левая сторона зрительного пути: 1 — поражение зрительного нерва (слепота на один глаз); 2 — поражение неперекрещенных волокон зрительного нерва (выпадение носовой половины поля зрения одного глаза); 3 — поражение перекрещенных волокон зрительного нерва — хиазмы (гетеронимная — двусторонняя — битемпоральная гемианопсии); 4 — поражение зрительного тракта (противоположная очагу гомонимная — односторонняя — гемианопсии); 5 — поражение зрительной лучистости (противоположная очагу гомонимная гемианопсия); 6 — поражение коры мозга около шпорной борозды (выпадение соответствующих квадрантов —. участков — полей зрения с противоположной стороны).

Гемианопсия возникает при органических поражениях зрительного пути и является важным топографо-диагностическим признаком поражения зрительного пути в различных его отделах, в том числе в головном мозге.

Зрительный путь состоит из двух частей: периферической и центральной.

Периферическая часть начинается в слое палочек и колбочек сетчатки и заканчивается в ганглиозных клетках латерального коленчатого тела. Эти клетки являются началом центральной части зрительного пути, волокна к-рого после выхода из латерального коленчатого тела проходят внутреннюю капсулу, теменную долю мозга, часть волокон заходит в височную долю мозга и заканчивается на медиальной поверхности затылочной доли мозга в области шпорной борозды.

В периферической части зрительного пути анатомически различают три отдела: зрительные нервы, зрительный перекрест и зрительные тракты. Волокна центральной части образуют зрительную лучистость (см. Зрительные центры, пути). В зрительном пути волокна, идущие от носовой половины сетчатки обоих глаз, перекрещиваются и направляются в противоположный зрительный тракт; волокна, идущие от височной половины сетчатки обоих глаз, не перекрещиваются и направляются в одноименный зрительный тракт.

Симптомы

В начале развития симметричная гемианопсия часто имеет латентный характер течения, при котором качество и острота зрения не снижаются. По мере прогрессирования патологии начинает выпадать одна половина поля зрения на обоих органах зрения, хотя больному кажется, что проблема находится только в одном глазу. При такой форме заболевания человек испытывает значительные трудности с перемещением и выполнением обычных действий (чтение, письмо, прием пищи и так далее).

Все предметы, расположенные на стороне дефекта зрительного поля, остаются незамеченными. То есть, больной не видит пищу, находящуюся на одной стороне тарелки, все время натыкается на предметы, стоящие с пораженной половины и даже может не заметить движущийся транспорт.

Гомонимная гемианопсия сопровождается такими симптомами:

• затруднительная видимость в темное время суток;
• нарушение ориентации в пространстве;
• мелькание световых вспышек перед глазами;
• светочувствительность;
• атрофия зрительных нервов.

Самым частым признаком болезни являются галлюцинации, из-за которых больной может не узнавать знакомых людей, не различать предметы и испытывать серьезные проблемы с выполнением самых обыденных действий. Проявления гомонимной гемианопсии могут носить как постоянный, так и временный характер. Чаще всего симптоматика проявляется после инсульта. При этом дополнительно наблюдается снижение работоспособности, частые мигрени и обмороки, нарушение чувствительности и ограничение подвижности конечностей.

Гемианопсия

Гемианопсия (hemianopsia; греческий hemi- полу + an- отрицание приставка + opsis зрение; синонимы гемианопия) — выпадение половины поля зрения каждого глаза; при квадрантной гемианопсии — четверти поля зрения. В тех случаях, когда зрительная функция в выпавших половинах поля зрения снижена, говорят об относительной гемигипопсии; если в полях зрения выпадает восприятие только на цвета при сохранении восприятия белого цвета, говорят о гемихроматопсии.

Различают гомонимную, или одноименную, гемианопсию (выпадает правая или левая половина зрения на каждом глазу, и соответственно развивается правосторонняя или левосторонняя гемианопсия) и гетеронимную, или разноимённую, гемианопсию (выпадает височная или носовая половина поля зрения на каждом глазу, и соответственно развивается битемпоральная или биназальная гемианопсия). Гемианопсия может быть двусторонней: дефект поля зрения на каждом глазу захватывает височную и носовую половины. К этому виду гемианопсии относятся верхняя и нижняя гемианопсия и трубчатое поле зрения, представляющее собой сочетание правосторонней и левосторонней гомонимной гемианопсии с сохранением макулярного зрения.

В зависимости от размера выпавших участков поля зрения гемианопсию подразделяют на полную, частичную, квадрантную (верхнюю или нижнюю), гемианопическую скотому.

Те или иные дефекты поля зрения выявляются исследованием на периметре и кампиметре. При поражении зрительного пути раньше развиваются дефекты поля зрения на зелёный и красный цвета, а затем на белый.

Этиология

Наиболее частой причиной поражения зрительного перекрёста являются опухоли, расположенные в области турецкого седла (опухоли гипофиза, краниофарингиомы, менингиомы бугорка турецкого седла и крыльев клиновидной кости, глиомы зрительного перекрёста), аневризмы сосудов артериального (виллизиева) круга большого мозга, оптохиазмальные арахноидиты, черепно-мозговая травма.

Зрительные тракты поражаются при краниофарингиомах, опухолях гипофиза, аневризмах артериального круга большого мозга, опухолях височной доли. Поражения центрального нейрона зрительного пути и корковых зрительных центров наблюдаются при опухолях височной и затылочной долей мозга, черепно-мозговой травме, артерио-венозных аневризмах и нарушениях кровообращения в системе задней и средней мозговых артерий.

Гемианопсия возникает при органических поражениях зрительного пути и является важным топографо-диагностическим признаком поражения зрительного пути в различных его отделах, в том числе в головном мозге.

Зрительный путь состоит из двух частей: периферической и центральной. Периферическая часть начинается в слое палочек и колбочек сетчатки и заканчивается в ганглиозных клетках латерального коленчатого тела. Эти клетки являются началом центральной части зрительного пути, волокна которого после выхода из латерального коленчатого тела проходят внутреннюю капсулу, теменную долю мозга, часть волокон заходит в височную долю мозга и заканчивается на медиальной поверхности затылочной доли мозга в области шпорной борозды.

В периферической части зрительного пути анатомически различают три отдела: зрительные нервы, зрительный перекрёст и зрительные тракты. Волокна центральной части образуют зрительную лучистость (сантиметров. Зрительные центры, пути). В зрительном пути волокна, идущие от носовой половины сетчатки обоих глаз, перекрещиваются и направляются в противоположный зрительный тракт; волокна, идущие от височной половины сетчатки обоих глаз, не перекрещиваются и направляются в одноименный зрительный тракт.

Клиническое и топико-диагностическое значение гемианопсии. Гетеронимная битемпоральная гемианопсия развивается при поражении перекрещённых волокон зрительного пути, расположенных в средней части зрительного перекрёста (хиазмы). Развитие её чаще всего начинается с выпадения поля зрения в верхневисочных квадрантах, затем — в нижневисочных.

Биназальная гемианопсия развивается при наличии двух очагов, расположенных на латеральных частях зрительного перекрёста, где проходят не перекрещённые волокна зрительного пути. Поскольку волокна от верхних половин сетчатки обоих глаз проходят в верхнем отделе зрительного перекрёста, а волокна от нижних половин — в нижнем отделе, то при поражении зрительного перекрёста может развиться горизонтальная гемианопсия — верхняя или нижняя.

Поражение зрительного перекрёста всегда сопровождается последующим развитием нисходящей первичной атрофии зрительных нервов, что является важным дифференциально диагностическим признаком при установлении уровня поражения зрительного пути при наличии горизонтальной гемианопсии, поскольку она может быть также и результатом поражения коры затылочной доли мозга.

Гомонимная гемианопсия может возникнуть в связи с поражением зрительного тракта либо зрительной лучистости (пучка Грасиоле) или медиальной поверхности коры затылочной доли мозга в области шпорной борозды. Вентральная часть зрительной лучистости заходит в височную долю мозга (петля Майера), огибает передний конец нижнего рога бокового желудочка и идёт вдоль нижней стенки бокового желудочка к нижней губе шпорной борозды. Поражение петли Майера или нижней губы шпорной борозды вызывает верхнеквадрантную гомонимную гемианопсию.

Дорсальная часть волокон зрительной лучистости идёт к верхней губе шпорной борозды через теменную долю; поражение этих волокон приводит к развитию нижнеквадрантной гомонимной гемианопсии. При поражении верхней губы шпорной борозды обеих затылочных долей мозга возникает нижняя горизонтальная гемианопсия; при поражении нижней губы шпорной борозды обеих затылочных долей мозга развивается верхняя горизонтальная гемианопсия. В результате обширного разрушения всей коры обеих затылочных долей мозга, за исключением полюса, в котором проецируется область жёлтого пятна, развивается двусторонняя гемианопсия с сохранением центрального зрения, или так наз. трубчатое поле зрения.

Гомонимная гемианопсия при поражении зрительного тракта отличается от гомонимной гемианопсии при поражении зрительной лучистости.

Для определения уровня поражения зрительного пути при гомонимной гемианопсии необходимо учитывать ряд клин, симптомов. Сочетание первичной атрофии зрительных нервов с гомонимной гемианопсией указывает на поражение зрительного тракта. При гомонимной гемианопсии в результате поражения центральной части зрительного пути диски зрительных нервов остаются нормальными, так как развивающаяся атрофия нервных волокон центральной части не спускается ниже латеральных коленчатых тел. При гемианопсии, возникающей вследствие поражения зрительного тракта, чаще отмечается асимметрия дефектов поля зрения. Характерной особенностью гомонимной гемианопсии при поражении центральной части зрительного пути является отчётливо выраженная симметрия дефектов поля зрения обоих глаз, что объясняется особенностями хода нервных волокон в пределах центральной части, в которой волокна от идентичных участков сетчатки глаза идут рядом.

При полной гомонимной гемианопсии линия раздела между выпавшими и сохранёнными половинами поля зрения в одних случаях проходит через точку фиксации, в других дугообразно отклоняется в сторону выпавшей половины, сохраняя область жёлтого пятна, что является приспособлением функционального характера и не имеет значения для топической диагностики уровня поражения зрительного пути.

Для определения уровня поражения зрительного пути исследуется гемианопическая реакция зрачков на свет при применении сильного и слабого света.

Гемианопическая реакция зрачков на свет выражается в том, что зрачковая реакция на свет (сужение зрачка) возникает только при освещении зрячей половины сетчатки, при освещении незрячей половины сетчатки она отсутствует. Для выявления этой реакции требуются особые условия исследования, исключающие возможность попадания света на зрячую половину сетчатки. Для этой цели применяется строго локальный засвет сетчатки разной интенсивности. Гемианопическая реакция зрачков вызывается вообще при гемианопсии, но диагностическое значение для выявления уровня поражения зрительного пути она имеет только при гомонимной гемианопсии. Возникновение гемианопической зрачковой реакции на свет объясняется анатомическими особенностями хода волокон зрительного пути и особенностями хода зрачковых волокон.

При поражении периферического нейрона зрительного пути локальное освещение любой интенсивности видящей половины сетчатки вызывает нормальную реакцию зрачков на свет (безусловный защитный рефлекс), тогда как при освещении слепой половины сетчатки зрачковая реакция на свет отсутствует. При поражении центрального нейрона зрительного пути гемианопическая реакция зрачков вызывается только на слабое локальное освещение видящей половины сетчатки (ориентировочная реакция на новизну), в то время как яркое освещение вызывает нормальную реакцию зрачка как со слепой, так и со зрячей половины сетчатки (безусловная защитная реакция).

Ценным дифференциально-диагностическим признаком локализации патологический процесса в затылочной доле мозга является развитие оптикогностических синдромов — расстройства высших зрительных функций — оптическая агнозия, алексия и другие.

Лечение проводится в зависимости от характера основного заболевания, вызвавшего гемианопсии.

Прогноз. Гемианопсия может быть временным или постоянным симптомом, что зависит от характера и тяжести основного заболевания и поражения зрительного пути.

Классификация

При гомонимной гемианопсии происходит выпадение одинаковых половин поля зрения: правых или левых. С учетом того, какая половина выпадает, выделяют 2 типа патологии:

• правосторонняя;
• левосторонняя.

С учетом места локализации и степени распространения патологического процесса выделяют следующие разновидности симметричной гемиопии:

1. Полная. Поражается вся половина видимого пространства, расположенная в височной части одного и назальной части другого глаза.
2. Частичная. Затемняется лишь некоторая часть симметричных половин зрительного поля.
3. Квадрантная. Патологический процесс локализуется в верхней (верхнеквадрантная) или нижней (нижнеквадрантная) четверти органов зрения.
4. Скотома. Имеет вид округлого или дугообразного темного пятна, расположенного по центру видимого пространства.

По характеру происхождения гомонимную гемианопсию можно также разделить на врожденную и приобретенную.

Если дефект расположен в затылочной части коры головного мозга, то патология носит контралатеральный характер.

Виды гемианопсии глаз

Из поля зрения может «выпадать» не только определенная половина поля зрения, но и бесформенное пятно. Оно может возникать как в одностороннем, так и двухстороннем порядке. Односторонняя скотома затрагивает один глаз, а двухсторонняя соответственно два.

Двухстороннее слепое пятно (скотома) бывает одноименной (очаг находится выше перекрестка зрительных нервов) и разноименной (очаг располагается в области перекрестка зрительных нервов).

При выпадении участков поля зрения патология может иметь следующие названия:

• левосторонняя гомонимная гемианопсия (выпадает левая половина поля зрения);
• верхнеквадрантная гемианопсия (выпадение верхней четверти);
• правосторонняя гомонимная гемианопсия (выпадение участков справа);
• нижнеквадрантная гемианопсия (выпадение четверти в нижней части).

По наличию слепых участков может наблюдаться полная гемианопсия (слепая зона ровно на половину) и частичная.

Диагностические мероприятия

Диагностика гемианопсии гомонимной формы осуществляется с помощью следующих способов исследования:

• проверка остроты зрения;
• изучение зрительных полей;
• детальный осмотр глазного дна;
• ангиография;
• рентгенография;
• ультразвуковое исследование сетчатки.

Для получения более полной картины и определения природы происхождения патологии может назначаться КТ или МРТ головного мозга. Дополнительно проводятся различные тесты и ряд анализов.

В обязательном порядке необходима консультация невролога.

Возможные осложнения

Гомонимная гемианопсия – это тяжелое офтальмологическое заболевание, при котором происходит существенное снижение качества жизни. Человек с таким диагнозом часто испытывает серьезные трудности с перемещением, не узнает родных и не находит нужные предметы. Любая деятельность, требующая внимательности, сосредоточенности и зрительного напряжения, становится недоступной.

При длительном течении патологического процесса зрительные нервы атрофируются, происходит потеря зрения. Отсутствие адекватного лечения может привести к полной слепоте.

Симметричная гемиопия при инсульте в большинстве случаев носит благоприятный прогноз, зрение восстанавливается на протяжении полугода.

Прогноз и профилактика

Избежать появления врожденной патологии или предотвратить её развитие невозможно. Однако, чтобы свести к минимуму риск возникновения заболевания, достаточно придерживаться нескольких простых правил:

• В холодное время года старайтесь не допускать переохлаждения головы,
• При возникновении симптоматики, сигнализирующей о появлении новообразований (судороги, проблемы с координацией движений) незамедлительно посетите клинику для проведения полного медицинского обследования. Обязательно проконсультируйтесь с неврологом,
• В летний период оберегайте себя от энцефалитного клеща. После прогулок на природе хорошо осмотрите все вещи и тело,
• Придерживайтесь правил безопасности при выполнении опасных работ или занимаясь экстремальными видами спорта. Избегайте черепно-мозговых травм,
• Не игнорируйте ежегодные осмотры. Именно на них доктора чаще всего выявляют заболевание на раннем этапе.

На прогноз влияет не только тип аномалии, но и ряд других факторов:

• Тяжесть гемианопсии,
• Отличительные черты терапевтического курса,
• Возраст пациента,
• Возникновение осложнений,
• Индивидуальные особенности организма,
• Длительность нарушений в зрительном аппарате.

Однако если удастся устранить первопричину, то шанс на положительный исход существенно повышается. В этом случае восстановить полноценную работу глаз можно в течение шести или двенадцати месяцев.

Лечение

Лечение гомонимной гемианопсии зависит от ряда факторов: этиологического фактора, степени тяжести, формы заболевания, возраста пациента и так далее. Терапия патологии первым делом должна быть направлена на устранение первопричины. Данная форма болезни чаще всего является осложнением инсульта. В таком случае для устранения проблемы назначается тромболизис и медикаментозная терапия, направленная на снижение вязкости крови. Обязательно проводится восстановительная терапия, суть которой состоит в приеме лекарств, нормализирующих кровообращение и регенерирующих поврежденные ткани.

Лечение гомонимной гемиопии также может быть следующим:

• мигрени – назальные спреи с суматриптанами (Имигрант);
• гидроцефалия – мочегонные препараты;
• травмы головного мозга – оперативное вмешательство;
• онкологический процесс – химио- или лучевая терапия, операция.

Полностью вылечить двухстороннюю частичную слепоту невозможно, однако при правильном подходе можно значительно повысить качество жизни пациента. Для улучшения зрения и расширения зрительных полей рекомендуется проведение оптической коррекции и занятия по специальным компьютерным программам.

Причины гемианопсии

Основные факторы, провоцирующие развитие заболевания – это повреждение зрительного тракта или коры головного мозга. Причина врожденной патологии кроется в нарушениях развития плода и в трудном вынашивании ребенка (перенесенные вирусные или инфекционные недуги, гипоксия и т.д.). Приобретенная гемианопсия развивается в результате следующих процессов, протекающих в организме:

• Менингит,
• Эпилепсия. Заболевание сопровождается отёчностью мозга, в результате чего нарушается визуальное восприятие,
• Затяжная мигрень. При приступах головной боли происходит сбой в работе зрительного аппарата, поскольку нарушается кровоток,
• Образование тромбов в сосудах сетчатки,
• Скопление жидкости в головном мозге. Излишки влаги давят на ткани главного органа ЦНС, вызывая развитие разнообразных аномалий,

• Повышение внутричерепного давления,
• Воспалительные процессы,
• Сильная интоксикация. Отравление метиловым спиртом или некоторыми лечебными препаратами может вызвать сбой в работе органа зрения,
• Нарушение функциональности центральной нервной системы,
• Травма головного мозга. Чаще всего повреждения сопровождаются образованием гематом, которые оказывают давление на ткани, отвечающие за визуальное восприятие. Это приводит к частичной потере зрения,
• Нарушение кровообращения,
• Анорексия (из-за нее возникает недостаток питательных веществ и витаминов),
• Новообразования в головном мозге. Они сдавливают ткани, отвечающие за визуальное восприятие. В итоге происходит выпадение полей.

Неврологические заболевания также способны стать причиной образования «слепых зон».